高心病

流行病学：高原性心脏病是海拔3000m以上高原地区的一种常见病。由于本病的发病率随着海拔的升高而增加，故各地报道的发病率差异较大，一般汉族移居至高原及平原地区的妇女移居高原后所生的小孩发病率较高。因为海拔愈高，气压愈低，氧分压也低，机体因缺氧及对高原的不适应或其他因素，产生各种不同的高原性心血管疾病，包括高原性心脏病、高原性肺水肿、高原性血压异常症等，本章主要叙述高原性心脏病。

病因：缺氧是本病的致病因素，缺氧性肺动脉高压是本病发生的主要环节。高原缺氧引起红细胞增多、血液黏滞度增加、总血容量和肺血容量增多以及缺氧对心肌的直接损害等是致病因素。受凉、吸烟、过度劳累、上呼吸道感染是本病的诱发因素。

发病机制：大气压力随着海拔的高度升高而降低，氧分压也发生相应的改变，高原的氧分压明显低于平原地区。缺氧是高原性心脏病的致病因子，机体由于慢性缺氧，引起肺小动脉痉挛，继而导致肺动脉高压。肺动脉高压的形成是高原心脏病发病的主要环节。肺动脉压力=肺血管阻力×肺循环流量＋左心房压力。

    本病的发病机制，以往认为缺氧引起肺小动脉收缩，肺动脉压力升高，右心负荷加重所致。目前认为本病的发生主要与下列三个因素有关：肺血管阻力增加使心脏压力负荷增加；缺氧引起红细胞及血容量增加，血液黏滞度增加，使心脏容量负荷增加；长期缺氧对心肌及传导系统的直接影响。三者又互为因果，相互影响，也可侧重一项或两项起主要作用，故临床可表现各种症状。现简要分述如下。

    1.肺血管阻力增加  缺氧是引起血管痉挛的重要因素，关于缺氧引起肺血管收缩的机制，至今尚未阐明，大致与下列三种因素有关：

    (1)自主神经的作用：用α受体阻滞药可减弱由缺氧所引起的肺血管收缩反应，而用β受体阻滞药则可增强此血管的收缩反应，似可证明交感神经作用的存在，但更多的试验未能证明交感神经有直接作用。

    (2)生物活性物质：缺氧时肺小动脉周围之肥大细胞有脱颗粒现象，这意味着有生物活性物质释放，与此有关的生物活性物质包括组织胺、前列腺素及血管紧张素等。

    (3)缺氧对肺血管平滑肌的直接作用：缺氧可能通过增加肌膜对Ca² 的通透性，使Ca² 内流增多，加强了兴奋-收缩耦联过程，从而引起血管收缩。

    缺氧不仅使肺血管有功能上的改变，而且还引起其器质性改变，特别是长期缺氧，可引起肺血管管壁增厚，管腔变窄，如再加上血管收缩，管腔内径缩小更明显，因而肺循环阻力增加，肺动脉压力升高，右心压力负荷加重。

    2.心脏容量负荷增加  长期缺氧刺激造血系统，使红细胞增多，血液黏滞度增加，血容量也增加，而且红细胞有形态改变，平均红细胞体积增大，这样使血流缓慢，又为肺血管内的血栓形成创造有利条件，使肺血管阻力进一步增加，引起右室肥厚。另外，红细胞的增多，不仅增加血液黏滞度，同时也增加了循环血量，正常肺血管具有很大的扩张能力，即使血流量增加2倍，肺动脉压力可无多大变化，然而在高原缺氧环境下，肺血管在痉挛的基础上，肺血流量的增加，也成为促使肺动脉高压形成的一个因素。

    3.缺氧对心肌的作用  高原地区的大气中氧分压低，机体内动脉血氧饱和度下降，动脉血氧分压也降低，尽管心脏的血流灌注是充足的，但仍可因为血氧饱和度的明显下降而发生缺氧，缺氧对机体能量代谢影响最大，而心肌功能的正常活动，必须有足够能量的供应，在缺氧条件下，心肌的有氧代谢下降，无氧糖酵解增强，心肌对葡萄糖的摄取增加，对脂肪酸的摄取下降，并且心肌对糖及脂质的有氧化过程减弱，氧化磷酸化过程受阻，而无氧酵解所产生的能量较有氧氧化过程少得多，因此心肌产能明显减少，高能磷酸化合物(ATP及CP)减少，心肌的能量供应不足，致使心肌收缩功能及泵功能减退。另外，高原低氧环境对心肌结构也有影响，急性缺氧时，心肌细胞内线粒体合成率暂时升高，线粒体数目增多；长期缺氧时，部分线粒体嵴变平，基质苍白、溶解、凝固和髓鞘样变，以致线粒体破坏、坏死，心肌供能进一步减少，缺氧还使心肌纤维变性、坏死、心肌间质水肿，直接影响心室收缩力。还有作者认为，在低氧血症时，由于能量供应不足，使心室舒张期除极的斜率降低，窦房结纤维自发性冲动的频率转慢，同时也降低窦房结及房室结的动作电位，使心脏传导系统的兴奋及传导过程发生改变，而导致心律失常。近年报道，高原性心脏病不仅影响右心，而且还累及左心。

    4.一氧化氮与缺氧  一氧化氮(NO)与缺氧的关系以及在缺氧环境NO产生不足所致的疾病近年来已备受人们的关注。研究表明，慢性缺氧大鼠离体动脉对乙酰胆碱的舒张反应减弱甚至完全丧失。缺氧抑制内皮细胞NOs的表达，从而抑制NO的产生和释放，内源性NO代谢障碍——NO释放抑制，是缺氧患者肺动脉高压形成的主要原因，缺氧越严重，NO合成释放量越少，NO的缺少与肺动脉增厚程度相关。NO既兼有第二信使和神经递质的性能，又是效应分子，因而有介导调节多种生理功能，如松弛血管平滑肌，抑制血小板聚集，以及细胞毒性效应和免疫调节作用等。NO在调节气管和支气管的舒缩功能中起重要作用。吸入NO使肺部血管及支气管扩张迅速改善了肺部的血液循环和气体交换，为改善急性高原病患者的全身状况起到了很好的疗效。

    综上所述，高原性心脏病的发生和发展可归纳为两个方面：一是由于低氧引起肺小动脉收缩及硬化，致肺动脉高压，右心负荷加重，继而肥厚扩张，甚至右心衰竭；二是低氧直接对心肌的影响。两个环节可能同时起作用，也可能相互影响。前者可能是以右心改变为主的高原性心脏病的早期表现；后者也可能是以左心改变为主的高原心脏病的早期表现，是否还有其他的发病因素，尚需进一步研究阐明。

    5.心脏明显增大  重量增加，有的可达500g以上，左右心室均有肥厚及扩张，心腔内充满大量凝血块，常有附壁血栓。光镜下改变，本病的病理改变基本属缺血、缺氧的非特异性改变：①心肌细胞混浊肿胀是心肌缺氧性改变中最早表现的一种变性；②脂肪变性也较常见，Sudan Ⅲ染色可见肌纤维中满布橘红色颗粒，纵横排列整齐，分布均匀；③在心室壁或肉柱的心肌细胞有空泡变性；④心肌断裂，多见于急性高原性心脏病心力衰竭致死的病例；⑤肌溶性坏死，肌纤维内呈现多少不等之肌原纤维消失区；⑥心肌坏死后，其再生能力极差，一般均以瘢痕修复而告终。

    成人高原性心脏病的改变比较复杂，可受多种因素影响，临床表现常因心脏改变及病理生理不同而异。如以肺动脉高压为主者，表现右心负荷增加及右心功能不全；伴高血压者，外周阻力增加，左心负荷加重，心脏改变类似于原发性高血压，表现为左心功能不全的症状；伴红细胞增多症者，心脏负荷进一步加重，全心扩大，心腔内充满大量凝血块，且有附壁血栓形成，严重影响心功能。一般而言，急性缺氧，严重者可死于急性心衰，但心肌组织学改变不一定明显，慢性缺氧心肌改变以上述组织学改变明显，右和(或)左心功能不全相继或同时存在，最终死于慢性心功能不全。

临床表现：

    1.急性高原性心脏病  多发生于移居高原或在高原出生的小儿(其父母为移居者)，3岁以内的乳幼儿发病率最高。发病时间最常见于进入高原后10天～1年内者，呼吸道感染及腹泻常为其诱因。临床症状小儿及成人有所不同，小儿发病年龄较早，病情进展快，多数为右心衰表现，初起时夜啼不眠、烦躁不安、食欲不振、腹泻、咳嗽等，继而精神委靡、颜面苍黄、呼吸困难，常有憋气、唇绀、消化道功能紊乱，有些出现发作性晕厥，最终出现右心衰、肝大、尿少、水肿等。年长儿表现类似成人。成人起病较小儿缓慢，常发生于初入高原的过程中或到达高原后短期内发病，尤多见于突然从平原到高原者，常因呼吸道感染或体力活动后诱发，出现心悸、气促、咳嗽、呼吸困难，水肿等，与小儿相比，左心衰症状较为明显，严重者因急性左心衰竭可突然死亡，常因急性心肌缺氧所致。体征：心脏可向一侧或两侧扩大，心前区闻及1/6～3/6级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区第2音亢进，可伴分裂，血压降低，两肺可有散在湿啰音，肝脏肿大等。心电图示右心肥厚伴劳损。

    2.慢性高原性心脏病  此型多见于移居高原多年的成人，常合并有红细胞增多症和(或)高原性高血压。其病理基础主要是慢性缺氧，临床主要表现分两个阶段：

    (1)心功能代偿期：患者可以长期耐受，无任何自觉症状和体征，仅在某些诱因作用下，出现心力衰竭，如过度疲劳、感染、精神紧张，或由高原转往更高的海拔地区，或由平原重返高原等等，多数病人心脏有轻度扩大，心尖部闻及2/6级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，肺部少许湿啰音，平时可无明显症状，间或可出现头痛、胸闷、心前区不适、心悸、气促、疲乏无力等。

    (2)心功能失代偿期：随着病程进展，逐渐出现心悸、气喘、呼吸困难、发绀，如伴红细胞增多症，发绀将更明显，继之出现颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心尖区2/6～3/6级吹风样收缩期杂音，个别病人还可出现舒张期杂音，肺动脉瓣区第2音亢进或伴分裂，两肺闻及干、湿啰音，肝脏增大，下肢水肿，杵状指发生较少，部分病人可并发上消化道出血、血栓或栓塞。

鉴别诊断：

    1.慢性肺源性心脏病  世界卫生组织已将高原性心脏病归属于肺心病中，可见两病极为相似，故在鉴别上较为困难。一般肺心病都有明显的慢性肺、胸疾患，红细胞增多者较高原性心脏病少见，即使有红细胞增多，其程度也较高原心脏病轻。高原性心脏病一般都发生于移居高原者，不应有二氧化碳潴留，故无高碳酸血症表现。若二者并存，则兼有两病的表现。

    2.冠心病  冠心病与高原性心脏病均可出现心前区疼痛，心脏扩大，尤其是高原性心脏病左心受累的患者可出现急性左心功能不全，则两病鉴别较困难，但冠心病患者常有易患因素(高血脂、高血压及糖尿病等)及典型的心绞痛发作史，心电图有心肌缺血的表现，²⁰¹Tl心肌灌注扫描和运动试验阳性，有条件者可做选择性冠状动脉造影。

    3.风湿性心脏病  一般具有风湿病的病史，心脏听诊各瓣膜区有相应病变的典型杂音，超声心动图可显示瓣膜损害的特征性改变，此外结合X线表现、各房室腔扩大等，鉴别不十分困难。

    4.病毒性心肌炎  病毒性心肌炎常有心前区不适、胸闷、隐痛及心悸等症状，心电图有ST-T改变，故需与高原性心脏病作鉴别。病毒性心肌炎可参考下列依据：①近期有病毒感染的前驱病，如上呼吸道感染或腹泻等发病后1～3周内出现心脏症状及体征；②上述感染后1～3周内或发病同时新出现的各种心律失常；③近期有明确心肌损害的证据，如心电图异常、血清心肌酶谱增高、心脏增大及心功能不全等；④有阳性病毒学实验室证据；⑤除外其他原因所致的心肌损害。而高原性心脏病一般表现为慢性心功能不全。

治疗：

    1.一般治疗

    (1)注意休息，避免过劳，重症者应卧床休息。

    (2)防治可能诱发高原性心脏病的因素，进入高原前应控制上呼吸道感染。

    (3)妇女月经前醛固酮和抗利尿激素分泌增多，引起钠、水潴留而诱发本病，故勿在月经前期进入高原。

    (4)进入高原前3天服用螺内酯(安体舒通)20mg，3次/d或乙酰唑胺0.25g，3次/d，可降低本病的发病率。

    2.氧气疗法  为本病的首要治疗措施，要早期、充分，症状好转后应继续吸氧一段时间。常用鼻导管持续吸氧，一般用2～4L/min，使血氧分压上升到6.67kPa以上，血氧饱和度上升到85%以上。

    3.心力衰竭的治疗

    (1)洋地黄制剂的应用：本病由于心肌缺氧严重，易发生洋地黄的毒副作用，剂量宜偏小，选用作用开始快，在体内代谢和排泄也快的制剂，常用毛花甙C(毛花甙丙，西地兰)，待症状缓解后改用口服地高辛。

    (2)利尿剂：高原性心脏病患者由于慢性缺氧可引起红细胞增多，总血容量及肺血容量增多，利尿剂可迅速减少血容量，有效地缓解心衰的症状。对合并有红细胞增多的患者，大量利尿可使血液黏滞度增加，病情加重，应予注意。一般先口服利尿剂，以免利尿过快过多，无效或有急性左心衰竭时才考虑肌注或静脉注射。大量利尿时要注意电解质紊乱，并及时补充钾盐。常用的利尿剂有：

    ①噻嗪类利尿剂：常用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，利尿作用中等强度，常用剂量25～50mg，2次/d。

    ②襻利尿剂：利尿作用强。有呋塞米(呋喃苯胺酸，速尿)、依他尼酸(利尿酸钠)及布美他尼(丁苯氧酸，丁脲胺)等，其中以呋塞米(呋喃苯胺酸)最常用。口服20～40mg，2～3次/d，重度心衰可静脉注射。

    ③保钾利尿剂：有螺内酯(安体舒通)和氨苯蝶啶，利尿作用弱，大多与上述利尿剂联用以加强利尿效果，防止低钾血症。肾功能不全者慎用，不宜与卡托普利(巯甲丙脯酸)联用。

    (3)血管扩张剂的应用：高原缺氧引起肺小动脉收缩，肺动脉压力升高，扩血管治疗可使肺动脉压力下降，降低右心室后负荷，心排血量增加。但扩血管药可影响动脉压，甚至使动脉血氧分压下降，应严密监测。此外，高原性心脏病的晚期，大多数肺血管狭窄或闭塞，扩血管药不能降低肺循环阻力，此时更容易引起低血压，故在疾病的早期使用血管扩张剂才能取得较好的疗效。高原性心脏病患者在确定使用血管扩张剂治疗前，尽可能作右心导管检查以检测肺血管对药物的反应性。如果肺血管对血管扩张剂的反应良好，则疗效较佳。常用的血管扩张剂有以下几类：

    ①钙拮抗药：该类药物能阻滞血管平滑肌细胞膜的钙通道而松弛血管平滑肌，降低肺动脉高压，使心输出量增加。常用硝苯地平10mg，3次/d。本药可反射性地使心率加快，对心衰患者宜从小剂量开始。

    ②血管紧张素转换酶抑制剂：通过抑制血管紧张素转换酶的活性，使血管紧张素与醛固酮的生成减少，外周血管扩张，阻力下降，可缓解心衰症状。常用制剂有卡托普利(巯甲丙脯酸)、依那普利(苯丁脂脯酸)等。卡托普利常用量12.5～25mg口服，3次/d。

    ③直接作用于血管平滑肌药物：常用的药物有硝普钠、硝酸甘油和长效硝酸制剂等。硝普钠具有直接、均衡地扩张动脉血管和静脉血管作用，使体循环和肺循环阻力下降。为避免血压过低，宜从小剂量开始，先以12.5μg/min静滴，无效时每5～10min增加5～10μg，直至出现疗效或副作用。该药对体动脉压下降比肺动脉压下降明显，作用时间短，故限制了其使用。硝酸甘油对静脉作用明显，使血管扩张，肺动脉压下降，常用量10～200μg/min，静滴。

    ④交感神经系统阻滞剂：如哌唑嗪、酚妥拉明，可阻滞α肾上腺素能受体，使血管扩张，肺动脉及外周血管阻力下降。

    ⑤前列腺素：前列腺素E₁(PGE₁)、E₂(PGE₂)和依前列醇(前列环素，PGI₂)具有抗血小板聚集和扩张血管作用，降低外周血管和肺循环阻力，使肺动脉压下降，心输出量增加。PGE₁剂量为0.01～0.02μg/(kg·min)静滴；PGI₂可以4～16ng/(kg·min)静滴。

    ⑥氨茶碱：有强心利尿和轻度降低肺动脉压的作用，常用量0.125～0.25g加于10%葡萄糖液中缓慢静滴。

    4.抗凝治疗  对合并红细胞增多症和肺血栓栓塞患者，可使用抗凝和抗血小板聚集药物。抗凝剂华法林(warfarin)6mg口服，1次/d，要求凝血酶原时间较正常延长1.5倍。抗血小板聚集药物有阿司匹林、噻氯匹定(抵克力特)、双嘧达莫(潘生丁)等。

    5.肾上腺皮质激素  可降低机体应激反应和毛细血管通透性，对严重缺氧、顽固性心衰、并发肺水肿者均宜使用。

    6.促进心肌能量代谢药物  二磷酸果糖(FDP)、三磷腺苷(ATP)、泛癸利酮(辅酶Q₁₀) 和细胞色素C等，能改善心肌缺氧和能量供应，保护心肌细胞。

    7.支持疗法  补充各种维生素，纠正贫血和营养不良等合并症。

    8.移地治疗  对病程长、有反复发作、在高原上治疗效果不佳或有心衰的患者，可转至平原地区治疗，不宜重上高原。

预后：小儿高原性心脏病预后比较严重，综合国内外873例资料，经治疗无效而死亡者131例，病死率为15%。死亡主要原因为严重的心力衰竭或合并重症肺炎。年龄越小、营养差者病死率高。有的晚期病例，虽转至平原治疗，但由于继发肺小动脉硬化及肺血管血栓形成所致的不可逆病变，仍难免死于肺动脉高压及右心衰竭。非晚期病例，转至平原地区，经积极治疗后，多数临床症状很快改善，体征消失，X线随访，经20天治疗后心脏明显缩小，一般需3个月以上开始逐渐复原，有的需1～2年，这些病例均属肺血管改变尚处于功能期或器质性改变的早期阶段，尚可逆转，故必须强调早期诊断，早期治疗，将改变预后。

本成人病例预后一般较好，经治疗或转至海拔较低地区处1～2年后症状及体征减轻或消失。但亦有病程迁延数年，严重影响劳动力，最终因心力衰竭，缺氧性脑病或并发感染死亡。成人高原性心脏病起病及病程进展缓慢，尤其肺血管病变形成过程较长，故为预后较好原因之一。

预防：

本1.在进入高原前要做好必要的准备工作，防治可能诱发高原性心脏病的因素，尤其要控制上呼吸道感染。

    2.进入高原前3天可服用螺内酯20mg，3次/d或乙酰唑胺0.25g，3次/d，可降低本病的发病率。

    3.进入高原的初期要注意休息，防止过劳，必要时可卧床休息或吸氧。